SGLT2i達格列凈可顯著降低HFrEF患者的心衰惡化風險、心血管死亡風險、全因死亡風險。
心力衰竭（簡稱“心衰”）由于患病率、住院風險和死亡風險高以及疾病帶來的醫(yī)療負擔重，已經(jīng)成為了全球主要的臨床和公共衛(wèi)生問題。
臨床上依據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF），將心衰分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）三種類型。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后部分癥狀可得到緩解，從而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者則常因各種誘因發(fā)生急性加重，需住院治療[1]?？傮w而言，及早鑒別、診斷心衰并采取針對性治療至關重要。
指南全解：
不同類型的慢性心衰怎么治療？
總體而言，慢性心衰患者治療的目的是減輕癥狀和減少致殘事件的發(fā)生，提高存活率，延緩疾病進展。據(jù)指南推薦[2]，慢性心衰的治療方案可細分如下：
慢性HFrEF的治療
慢性HFrEF的治療主要包括一般治療、藥物治療及非藥物治療三方面[2-3]。
一般治療主要指去除HFrEF的誘發(fā)因素以及調(diào)整生活方式。感染、心律失常、缺血、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等都是HFrEF的誘發(fā)因素，因此日常生活中患者應避免這些事件發(fā)生。生活方式的干預則應從限鈉、低脂飲食、戒煙、減重（肥胖患者）、規(guī)律運動、情感干預等入手。對于伴明顯消瘦的嚴重HFrEF患者，應給予營養(yǎng)支持[2-3]。
在藥物治療上，指南[2-3]對慢性HFrEF患者分別推薦了利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）等治療藥物。
本世紀初，在一系列大型試驗證據(jù)的基礎上，形成了以改善心衰遠期預后為主要目標的“金三角”方案，即ACEI/ARB+β受體阻滯劑+MRA治療模式[4]。近年來，SGLT2i和ARNI的大量臨床獲益證據(jù)，使得改善HFrEF患者預后的藥物治療模式從“金三角”進階為由ARNI或 ACEI/ARB、SGLT2i、β受體阻滯劑、MRA組成的“新四聯(lián)”。
其中區(qū)別于其他心衰治療藥物的是，SGLT2i使用無需進行劑量滴定，使用更為方便。此外，Declare研究通過對2013-2018年來自33個國家的17160例受試者展開分析[8162例（47.6%）基線時eGFR至少為90mL/min/1.73 m?2;，7732例（45.1%）基線時eGFR為60至<90mL/min/1.73m?2;，1265例（7.4%）基線時eGFR<60 mL/min/1.73 m?2;；6974例（40.6%）患有已確定的動脈粥樣硬化性心血管疾病，10186例（59.4%）有多種風險因素，SGLT2i組較安慰劑組有降低2型糖尿病患者重大心血管不良事件（心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中的復合終點）的趨勢，但尚未顯示出統(tǒng)計學差異（8.8% vs. 9.4%; HR 0.93 [95% CI 0.84-1.03], p = 0.17），但可顯著降低心血管死亡或因心衰住院（HHF）的復合終點17%（HR：0.83，95% CI：0.73~0.95，P=0.005）[5]。SGLT2i的臨床特點，證實了其加入“新四聯(lián)”的必要性。
2019年完成的DAPA-HF研究[1]證實，無論HFrEF患者是否合并糖尿病，SGLT2i達格列凈均可顯著降低患者的心衰惡化風險、心血管死亡風險、全因死亡風險。2021年2月，達格列凈HFrEF治療適應證在中國獲批，并成為首個在中國用于治療非糖尿病HFrEF患者的SGLT2i，讓廣大患者獲益匪淺。
此外，對于竇性心律、經(jīng)標準和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個月后仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低、預期可生存1年以上或是冠心病心功能分級（NYHA）III-IVa級的患者，植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）均適用于臨床治療。心臟再同步治療（CRT）則可應用于缺血性心衰和非缺血性心衰患者均可減少心臟性猝死和總死亡率[2]。
慢性HFpEF和HFmrEF的治療
指南[3]建議，臨床醫(yī)生應對HFpEF和HFmrEF患者開展心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評估，并給予相應的治療，以改善癥狀及預后（I，C）。
在HFpEF和HFmrEF診斷不明確時，可進行負荷超聲心動圖或有創(chuàng)檢查，明確左心室充盈壓是否升高。至于治療方面，HFpEF患者的治療主要針對癥狀、心血管基礎疾病和合并癥、心血管疾病危險因素，采取綜合性治療手段[3]。
慢性心衰的日常管理：
規(guī)范監(jiān)管，積極干預
在慢性心衰的日常管理上，基層醫(yī)生應具備對高心衰風險患者的識別能力，并參與到心衰患者的多學科治療管理計劃當中，對病情相對穩(wěn)定心衰患者的診療負責，為心衰患者提供規(guī)范的病情評估與監(jiān)測、健康教育、隨訪管理、藥物治療、心臟康復等服務[3]。
臨床診治過后，不但要根據(jù)患者的情況制定隨訪頻率和內(nèi)容，還應關注患者有無焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，并積極對心衰危險因素進行干預