降眼壓幅度越大,青光眼進展越慢？——袁志蘭教授點評他氟前列素臨床新研究

日期： 2024-02-26

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編者按：通過藥物降低眼壓是目前延緩青光眼視神經(jīng)損害最常用的行之有效的方法。目前市場上抗青光眼藥物種類眾多、研究手段不一，能否選擇合適的研究終點進行藥物療效研究決定了研究結果的準確性與權威性。近期，在Clinical Ophthalmology上發(fā)表了一項他氟前列素治療正常眼壓性青光眼（normal-tension glaucoma, NTG）的研究，該研究從安全性、降壓效果、延緩視野進展等多方面對他氟前列素的療效進行了評估，再次證實了他氟前列素在降低眼壓和延緩視野進展中的顯著效果。為此，我們特邀請江蘇省人民醫(yī)院眼科袁志蘭教授對該研究進行精彩點評，深入解析他氟前列素在臨床上的應用策略與優(yōu)勢。

他氟前列素治療NTG，如何充分評價其療效？

NTG的特征是眼壓尚在正常范圍內(nèi)，但是出現(xiàn)了繼發(fā)于不可逆和進行性視神經(jīng)損害的視野缺損。研究證明，目前降低眼壓是延緩NTG視神經(jīng)損害的唯一有效方法。前列腺素類衍生物為NTG患者提供了更佳臨床選擇，鑒于其卓越的降眼壓療效和較高的安全性，成為青光眼治療的一線用藥，他氟前列素便是該類藥物當中的典型代表。目前已有大量研究證實了他氟前列素在NTG中的降眼壓作用和安全性，然而既往許多研究以眼壓作為青光眼藥物治療的終點，鮮有研究將視野進展作為研究終點。因此，本研究旨在評估他氟前列素（0.0015%他氟前列素滴眼液）對NTG視野進展的影響。

研究方法

該研究為一項上市后、多中心、前瞻性、非干預、觀察性研究，經(jīng)過嚴格的納入和排除標準，最終從160家醫(yī)療機構中篩選出1353名NTG患者進行了安全性研究，其中再篩選出416名患者進行視野分析。

三方研究終點，力證他氟前列素治療NTG的卓越療效與安全性

安全性研究——使用他氟前列素的安全性佳，患者依從性高

藥物不良反應

在1353例患者中，有129例患者出現(xiàn)了藥物不良反應（占9.53％），主要為眼瞼色素沉著（1.92％）、結膜充血（1.33％）、睫毛增長（1.26％）、眼癢（0.59％）和瞼緣炎（0.52％）等，無任何嚴重藥物不良反應。

持續(xù)用藥時間

總體上，本研究中持續(xù)使用他氟前列素12個月的患者占90.6％，持續(xù)使用24個月的患者占86.4％，持續(xù)使用36個月的患者占81.8％。（Kaplan-Meier曲線分析）

療效研究——他氟前列素可顯著降低NTG患者的眼壓水平，顯著延緩NTG患者的視神經(jīng)損害和視野進展

眼壓改變

他氟前列素的單藥治療和伴隨療法都可顯著降低眼壓，詳見下表。

視野分析的平均偏差（mean deviation, MD）：

1）NTG患者接受他氟前列素治療可顯著延緩視神經(jīng)損害和視野進展

在416例視野分析患者中，總的MD值為-0.09±0.85 dB /年，單藥治療的MD值為-0.02±0.80 dB /年，切換單一療法的MD值為-0.07±0.68 dB /年，伴隨療法的MD值為-0.32±1.04 dB /年，三種療法之間也具有顯著差異（P=0.015）

2）對NTG進行早期診斷并盡早接受他氟前列素治療，延緩視神經(jīng)損害和視野進展的效果更佳

若將MD值根據(jù)不同基線水平（>?6 dB、?6到?12 dB、?6 dB組、?6到?12 dB組的效果要優(yōu)于

3）當眼壓降低10%以上時，他氟前列素延緩視野進展的效果更顯著

本研究最后評估了治療后IOP降低百分比與MD值之間的關系。研究人員按照治療后的IOP降低百分比（10%為一檔）將患者分為4組（≥20、10-20、0-10、<0）或2個組（≥10、<10），結果均觀察到顯著差異（兩者均P = 0.001）。提示他氟前列素的降壓幅度與延緩視野進展成正相關。值得注意的是，當分為2組（≥10、<10）時，眼壓降低≥10％的平均MD值為0.11±0.73 dB /年，而眼壓降低<10％的平均MD值為-0.22±0.87 dB /年。

該研究從安全性、降眼壓效果、延緩視野進展三個方面，全面剖析了他氟前列素在NTG治療當中的優(yōu)異表現(xiàn)。他氟前列素治療NTG不僅安全性高、降眼壓效果顯著，還可顯著延緩NTG患者的視神經(jīng)損害和視野進展，且他氟前列素的降眼壓幅度與延緩視野進展成正相關，當眼壓降低10%以上時，延緩視野進展效果更顯著。研究人員同時指出，對NTG進行早期診斷并盡早接受他氟前列素治療，延緩視神經(jīng)損害和視野進展的效果更佳。青光眼目前是世界范圍內(nèi)導致不可逆失明的主要原因，保護視神經(jīng)細胞免受損害、延緩青光眼進展是抗青光眼治療的重要目標，該研究結果極大振奮了降眼壓藥物治療青光眼的信心，對于青光眼醫(yī)生臨床用藥起到了很好的指導作用。

袁志蘭教授點評

袁志蘭教授

江蘇省人民醫(yī)院眼科主任醫(yī)師

南京醫(yī)科大學眼科教研室教授博士生導師

中華醫(yī)學會眼科分會第九、十屆全國常委

中華醫(yī)學會眼科分會專家會員

細數(shù)他氟前列素的幾大臨床優(yōu)勢

他氟前列素是新型前列腺素類衍生物，在POAG和NTG的臨床運用中優(yōu)勢甚多：

首先，他氟前列素在降眼壓幅度上有顯著優(yōu)勢，無論是POAG還是NTG，它的降眼壓幅度均非常顯著。在葛堅教授領銜的他氟前列素中國III期臨床試驗結果（平行、單盲、多中心、隨機對照臨床試驗）中發(fā)現(xiàn)，相比拉坦前列素， 0.0015%他氟前列素降眼壓幅度更大。對于NTG臨床治療，他氟前列素的優(yōu)勢更加明顯，能夠在本不高的基礎眼壓的情況下進一步地降低眼壓，幅度高達22%，這對于NTG患者來說是一大福音。

其次，在臨床運用中，他氟前列素的安全性更高，其眼部并發(fā)癥如結膜充血、眼眶凹陷、眼部不適等發(fā)生率較少，患者依從性也更高。

再者，他氟前列素能夠顯著延緩視神經(jīng)損害和視野進展，一方面與其降眼壓幅度大密不可分，尤其是對于POAG和NTG患者；另一方面，除了降眼壓，他氟前列素本身就可以保護視神經(jīng)和視野。研究顯示，與其他前列腺素類藥物相比，他氟前列素具有潛在的視神經(jīng)保護作用，這可能與它能夠改善視神經(jīng)血供，調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞局部生理生化功能相關。視野和視神經(jīng)變化的監(jiān)測在青光眼的臨床診療和臨床研究中至關重要。根據(jù)亞太青光眼指南，青光眼視神經(jīng)纖維層厚度的隨訪與監(jiān)測，最好的工具是OCT，如果基層醫(yī)院沒有OCT，也可選用彩色眼底照相。另一個體現(xiàn)青光眼視神經(jīng)功能的檢查是視野，視野是青光眼病情進展的一個非常重要的指標?？偟膩碚f，青光眼的臨床診療中我們需要兩手抓：結構變化和功能變化。

此外，他氟前列素的第三大優(yōu)勢是降壓持續(xù)性良好，能夠?qū)崿F(xiàn)24小時持續(xù)降眼壓，在國際文獻的學習中也發(fā)現(xiàn)，使用他氟前列素，患者24小時眼壓波動更小。

最后，也是非常重要的一大優(yōu)勢，即他氟前列素的性價比高。青光眼是慢性眼病，有些患者甚至需要終身用藥。他氟前列素進醫(yī)保以后，價格可稱為“可以飛入尋常百姓家”，不到 80元的價格大多數(shù)患者能夠負擔。

眼科基層醫(yī)生應知的青光眼診療策略

眼科基層醫(yī)生的培訓至關重要。對于基層眼科醫(yī)生，尤其是對于非青光眼專業(yè)眼科醫(yī)生，如何選擇抗青光眼的藥物，使患者的視功能能夠得到一個長期的維持，是一個非常重要的課題。對于開角型青光眼，根據(jù)國內(nèi)外青光眼共識和指南推薦，首選前列腺素類藥物單藥治療。然而前列腺素類藥物種類繁多，如何選擇？根據(jù)中國的III期臨床研究，他氟前列素當屬一個不錯的選擇。

第一，其降眼壓幅度大。對于國人 POAG和高眼壓癥來說，他氟前列素的降眼壓幅度高達37.2%，對于NTG其降壓幅度也可高達22%。

第二，應答率高。對于初始使用者，其應答率高達90%以上。

第三，他氟前列素不良反應小、依從性高。

第四，他氟前列素在換藥方面也顯現(xiàn)出優(yōu)勢，在基層醫(yī)院中，經(jīng)常遇到是否需要換藥的青光眼患者，他氟前列素可以運用于其他前列腺素藥物無應答患者，這類患者更換他氟前列素，眼壓可降至更低。

第五，如果單藥治療無法滿足臨床目標時，可以考慮聯(lián)合用藥，可以在他氟前列素的基礎上，再加用β受體阻滯劑、或α受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑，甚至同時加兩種藥都可以。在臨床上如果超過三種藥同時使用，仍然不能控制患者的眼壓時，要改變治療方案，在用藥的基礎上選擇激光治療或者手術治療。

（來源：《國際眼科時訊》編輯部）

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